국민건강보험공단의 본인부담상한제에 따라 소득구간별로 연간 본인부담금이 정해진 상한액을 초과할 경우 초과금액이 환급됩니다. 소득구간별 상한액 확인과 직접 계산하는 방법을 정리합니다.
✅ 제도 개요
본인부담상한제란 1년 동안 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금이 가입자의 소득구간에 따라 정해진 ‘본인부담상한액’을 넘으면 그 초과 부분을 공단이 부담하거나 환급해 주는 제도입니다.
단, 비급여 진료비, 상급병실료 차액, 2~3인실 차액, 완전 본인부담 진료비 등은 본인부담금 집계에서 제외됩니다.
✅ 소득구간별 상한액 확인
2025년 기준으로 보건복지부가 발표한 소득구간별 본인부담상한액을 통해 자신의 상한액을 확인할 수 있습니다.
예를 들어 저소득 구간일수록 상한액이 낮고, 소득이 높을수록 상한액이 높게 책정되어 있습니다.
구체적인 구간과 금액은 공단 또는 보건복지부 고시에서 확인해야 하며, 매년 물가상승률 등에 따라 조정됩니다.
✅ 나의 본인부담상한액 계산법
다음 절차로 직접 계산할 수 있습니다:
- 지난 1년간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금(급여분만 집계, 비급여 등 제외)을 합산합니다.
- 자신의 소득구간(보험료 수준 또는 연평균 보험료 분위)에 해당하는 ‘본인부담상한액’을 확인합니다.
- 해당 연간 부담금이 상한액을 초과했다면, 초과액 = 실부담금 − 상한액으로 환급가능금액이 산출됩니다.
예시: 연간 본인부담금이 920만 원이고 소득구간으로 상한액이 700만 원인 경우 → 환급금 = 920만 원 − 700만 원 = 220만 원.
✅ 유의사항 및 체크포인트
• 본인부담상한액은 매년 고시되므로, 해당 연도에 적용되는 상한액을 확인해야 합니다.
• 비급여 진료비, 상급병실료 차액 등은 산정 대상에서 제외되므로 실제 부담금과 차이가 있을 수 있습니다.
• 동일 연도에 여러 의료기관에서 진료받은 경우에도 연간 부담금을 합산하여 계산됩니다.
• 환급을 원할 경우 공단에서 지급 신청서를 받아서 제출해야 하며, 신청하지 않으면 자동 지급되지 않을 수 있습니다.
